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勉強会まとめ

2015年7月18日 (土)

勉強会まとめ:プライマリケア研修会(「PIPC」+「ポリファーマシー」)(ほぼポリファーマシーの内容で、、、)

2015/7/12に開催されたプライマリケア認定薬剤師研修会(午前PIPC(Psychiatry In Primary Care)、午後ポリファーマシー)に参加して参りました。PIPCに関しても大変勉強にはなったのですが、今回はポリファーマシーの研修にて学んだこと、感じたことを書いていきたいと思います。

まずは、事例発表。
矢吹先生からポリファーマシー外来の経過発表。なんでも、院内で「Team Polypharmacy」を結成して取り組んでいるんだとか。まだ取り組みが始まって日は浅いようですが、確実に効果は出ている様子。(いつも勉強させていただいている矢吹先生のブログ→http://tyabu7973.hatenablog.com/
また、北海道の薬局薬剤師の方からは、お薬手帳を利用した残薬確認のツールの紹介。お薬手帳の表紙に残薬確認シールを貼付し、患者さんに書いてきてもらっているのだとか。あとはその残薬が発生した理由を調べたり、医療機関に情報共有をしているとのこと。素晴らしい取り組みだとは思いますが、まだまだ残薬の段階で、ポリファーマシーの改善には少し遠い気がします。まずは第一歩という感じですね。

これらを聞いて思ったのですが、ポリファーマシーを改善させるのにどこでも使える体系だった方法を構築するのは難しそうです。それぞれの施設で事情が異なると思いますので、それぞれが考えて取り組んでいかないといけないように思います。そうなるとなかなか進まなくなってしまうのですが、、、

あとは、矢吹先生の事例もそうなのですが、入院患者のポリファーマシーの改善なんですよね。入院患者は外来患者に比べれば処方を見直す時間が多く取れますし、処方変更後の体調変化の有無も確認することができます。うちの病院でも入院後に処方薬が少なくなるケースは多いです。積極的に見直しをしている医師もいますし、何せうるさい薬剤師が一人いますからね(笑)
問題は外来患者のポリファーマシーだと思います。入院してからでは遅いんですよね。それが原因で入院することも往々にしてありますから。だから、いかに外来でポリファーマシーを防げるか、ここが今後は重要になってくると思います。そうなるとキーパーソンは保険薬局の薬剤師です。これは間違いないと思います。何とか知恵を絞って介入して欲しいですね。いずれは外来でのポリファーマシーへの介入で、入院が減らせたとかいう研究が出てきたらいいんですけどね。
ポリファーマシーへの介入ができれば、将来的にはもっと細かくそれぞれの薬剤の適正使用への介入も期待できるんじゃないかと思います。
そうなってくると、薬剤師各々のレベルアップが必須ですね。どういった視点で、何を根拠に処方提案していくか。難しいですが、ここまでできるようにならなければならないと個人的には思います。

それと、グループワーク(私のグループは医師2名、病院薬剤師2名、薬局薬剤師1名でした)で話し合った中では、ポリファーマシーを生み出さないためにはお薬手帳が重要という意見が出て、皆賛同しました。あとはどうやって持参していただくかですね。永遠の課題になりつつありますが… 
お薬手帳の啓発といえばこの動画→https://www.youtube.com/watch?t=16&v=LSOeqCdo4wM
こちらのホームページも→http://medicinenote.wix.com/okusuritecholabo(お薬手帳ラボ)

それと、前半のPIPC。その中にもポリファーマシー改善のヒントがありまして。
ブラインドフォークというのをしました。詳しくはこちら→http://atsuhino.blogspot.jp/2012/04/blog-post.html?m=1
何のためにブラインドウォークをこの場で行ったのかというと、目隠しされた方は患者、誘導した方は医療者に見立てることができるからです。患者は前が見えない中、医療者を信じてその誘導に従って行動していくということです。目隠しをされたときはかなり不安でした。どこに向かっているのか、これからどうなるのかが全く分かりませんでしたし。誘導しているときは、頑張って目標に向かって誘導しようとしましたが、なかなか思い通りに動いてくれなかったり、指示がうまく伝わらなかったことがありました。目隠しされた側からしたら不安だっただろうな、と思います。目標を持たずにただ誘導していた人も大勢いたみたいです。
で、若干強引にポリファーマシーに結び付けると、薬剤が処方されるとき、それには目的や目標があるはずです。それを決めずに処方するのは論外ですが、いつの間にか目的や目標を見失っているような処方を見ることがあります。これがポリファーマシーを導く大きな要因のように思います。臨時処方がいつの間にか無意味に定期処方になっていたり、前医からの処方を引き継いでいたら処方意図が分からなくなったり…
ブラインドウォークを経験して、これには注意しないといけないと思いました。

まとめ
ポリファーマシーという言葉自体は広まってきていますが、まだまだ何をすればいいのか分からないというのが現状のようです。ただ、この問題に対して薬剤師ができること、やらなければいけないことはとても多いように思います。
方法論については様々出てきていますが、どれが正解というのはおそらくありません。アイデアをたくさん出して共有するために、今回のようなワークショップは貴重な機会だと感じましたし、たくさんの薬剤師に参加してほしく思いました。

P.S 初見でしたけど、ゴリラは見えました。どうやら集中力が欠如しているようですw

付録:最初の事例検討では、腎機能低下及び低K血症によるジギタリス中毒の事例が紹介されました。その際グループワークを行ったのですが、ジギタリスの血中濃度は測定されていませんでしたが、示されていた心電図を見て隣の医師が、「この心電図はジギ中ですね。」と仰りました。私はハッとしました。TDMしなくても心電図でジギタリス中毒が見抜けるのか…、と。なんとも情けないお話ですが。ジギタリスに関しては、血中濃度が治療域でも中毒になっている例があったり、治療域より血中濃度が低くても効果が出ているという例を聞いたことがあります。そういった意味では、ジギタリス中毒の心電図は薬剤師も見れるようになるべきだと思いました。
ということで、少し勉強しました。トーアエイヨーの医療従事者向けサイトが心電図の説明としては分かりやすかったです。→http://med.toaeiyo.co.jp/contents/ecg/index.html
ジギタリス中毒の心電図についてはこちらで分かりやすく説明があります。→http://nurse-senka.jp/contents/press/1876/(2ページ目以降も見たいところですが。ちなみに、ジギトキシンは現在発売中止となっておりますので。)
そういえば先日、ひのくにの薬剤師さんがジギタリス中毒関連の事をブログに書かれていましたので、こちらもご参考に(ジゴキシン-クラリスロマイシン併用によるジギタリス中毒
http://kumamoto-pharmacist.cocolog-nifty.com/blog/2015/07/post-cae6.html)。相互作用には十分な注意が必要ですね。

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2014年6月 8日 (日)

勉強会まとめ:原子力防災(安定ヨウ素剤の配布)について

先日、薬剤師会の研修会にて原子力防災に関する研修会が開かれました。内容は安定ヨウ素剤の事前配布および緊急時の配布についてが主だったものでした。

我が福井県は、原発とともに歩んでいる自治体です。東日本大震災では、福島原発に影響が及んでしまいました。そして、その時配られるべきだった安定ヨウ素剤が適切に配られなかったという事実があります。

議論がしつくされておらず、まだまだ改善する余地はあるとは思いますが、今後実際に説明会が始まると、少しずつクリアされていくのかなと感じます。

以下に研修会の内容をまとめていきます。

 

・区分別の配布の対応
PAZ(5km)内:事前配布(3歳未満、服用不適者には事前配布しない)
 PAZ(5km)外:避難や屋内退避の際に配布

 

・配布方法
…事前配布:住民への説明会を開催し、受領書を提出した住民に配布。
      説明会に参加できない住民は、代理での配布も可。
      3年ごとに更新。
      説明会は医師、薬剤師、保健師等にて開催する。
      薬剤師や保健師が問診をし、問題がなければ配布、問題ある人のみ
      医師の診察を受けてもらう形でもOK。

  緊急配布:避難経路上の公共施設等で配布。

 

・服用回数:原則1回。連続服用は、規制委員会が判断した場合のみ。

 

・服用量

                             
 

 

 
 

ヨウ素量

 
 

ヨウ化カリウム量

 
 

新生児

 
 

12.5mg

 
 

16.3mg

 
 

生後1か月以上3歳未満

 
 

25mg

 
 

32.5mg

 
 

3歳以上13歳未満

 
 

38mg

 
 

50mg

 
 

13才以上

 
 

76mg

 
 

100mg

 

3歳未満は液剤。3歳以上13歳未満は丸薬1錠、13歳以上は丸薬2錠。

**40歳以上は服用してもいいが、効果の期待度は低い。(甲状腺がんの発症リスクは年齢とともに減少するが、高齢者でも残存するとの懸念がある。一方、副作用が生じる可能性は年齢が上がるとともに増加するとの報告もある。)

 

・安定ヨウ素剤内服液の調整例

 ヨウ化カリウムの原薬81.5gを正確に秤量し、注射用水を用いて溶解し、500Lとする。

 注射用水2,000Lをはかり取り、ポリ容器へ入れて混和する。

 単シロップ2,500Lをはかり取り、ポリ容器へ入れて混和する。

 スポイト等にて分注する。(新生児:1L、生後1か月以上3歳未満:2L3歳以上13歳未満:3L13歳以上:6L)

 

・効果
…揮発性ヨウ素(I131)にしか効かない。
 他の放射性物質には無効。
 甲状腺障害(甲状腺がん、甲状腺機能低下)を予防するのみ。

 

・内服の時間帯による効果

 …揮発性ヨウ素発生前:98%以上抑制できる。
発生後3時間:50%の予防効果あり。
12
時間以降:ほぼ無効

 

・服用できない人(禁忌)

 …ヨウ素アレルギー

 

・慎重投与

 …ヨード造影剤アレルギー
甲状腺疾患
腎疾患
先天性筋強直症
K血症
低補体血症性蕁麻疹様血管炎
肺結核
ジューリング疱疹状皮膚炎

 

・併用に注意を要する薬剤

 …K含有製剤、K貯留性利尿剤、エプレレノン、ACE阻害剤、ARB、アリスキレン
→併用により高K血症をきたす可能性があるため。
リチウム製剤、抗甲状腺薬(チアマゾール、プロピオウラシル等)
→両剤とも甲状腺機能低下作用があるため。

 

詳細は、原子力規制委員会ホームページ(http://www.nsr.go.jp/)より、

「原子力防災」→「原子力防災対策」→「安定ヨウ素剤の配布・服用に関する解説書」

をご覧ください。

2014/7/30追記

7/29「放射線の健康影響と安定ヨウ素剤の服用」に関する研修会

放射線の健康影響
100mSv以下では健康への影響は認められておらず、同量ではがんリスクの有意な増加は認められていない。
 福島住民の99.8%が5mSv以下。ちなみに血小板減少は1000mSv以上にて発現。例の鼻血は起こりえない。

・放射線による甲状腺がんは年齢依存的で、5歳以下の子供、特に乳幼児でリスクが高い。
甲状腺がんは5年目以降に発現しやすい。
子供の甲状腺がんの予後は成人に比べると良い。

・安定ヨウ素剤の服用は24時間前から2時間後までが効果的。
24
時間前の服用では90%以上をブロックし、2時間後なら80%をブロックする。
8
時間後では40%、24時間後では7%しかブロックできない。

・高齢者の服用について。
従来は40歳までとされてきた。しかし、平成25年原子力規制委員会では、「40歳以上においても甲状腺がんのリスクが残存する可能性」との論文に基づき、服用する。(本人の希望による)
ただし、国際的な評価として定着したものではない。

・過剰投与による影響について

 福島第一原発緊急作業員約2,000人のうち、14日以上または20錠以上服用した229人中
3
(1.3):一過性甲状腺機能低下症→中止にて軽快
⇒長期連用は極力避けるべき。ただ甲状腺機能低下症を来しても、中止にて軽快する。

・授乳婦への投与:乳児は安定ヨウ素剤を服用し、授乳中にヨウ素が分泌され2重にヨウ素を服用することになる為、中止が望ましい。ただし、乳汁からの分泌はごく少量のため、さほど問題ではない。むしろ、緊急時に授乳を中止する方が困難。

・妊婦への投与:胎児の内部被ばくを防止するために、安定ヨウ素剤は服用すべき。

・間違えて倍量を飲ませてしまったら?:微量なので、特に処置等はしなくてもよい。

・安定ヨウ素剤は、セシウム137に対しての効果はない。

・内部被ばくには安定ヨウ素剤、外部被ばくには「距離、時間、遮蔽」にて対処

・安定ヨウ素剤がない場合、40歳以上の場合、禁忌等で安定ヨウ素剤が服用できない場合はどうすればいいか?
⇒とにかく昆布を食べる!!出汁でもOK!昆布には要素が豊富に含まれており、安定ヨウ素剤の代替品になりうる、と演者の先生の持論()

・こちらもご参考に→ 「日本医師会 原子力災害における安定ヨウ素剤服用ガイドブック(2014年版)」

ここからは私の個人的な意見。
・カリウム製剤、RAS系降圧剤との併用について
:成人が服用する安定ヨウ素剤(KI)100mgKI100mg中に含まれるK0.6mEq。ちなみにアスパラK300mgには1.8mEq。ということで、単会投与ではたとえ併用しても影響はごくわずかなのではないでしょうか?
慎重投与である腎疾患、先天性筋強直症、高K血症も、カリウムの影響を懸念しているようなので、これもさほど問題ではないと思います。
もし気になるようなら、今回の話を聞く限りでは、昆布を食べれば問題ないようです。

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2013年11月26日 (火)

勉強会まとめ:在宅で活用する栄養管理と簡易懸濁法の知識(考察編-2)

今回は前回の続きで、簡易懸濁法の実習について。

まずはグラマリール細粒、ポンタールカプセルの脱カプを水に溶解させました。
見事に溶けず。
グラマリールは、成分は水溶性のため錠剤では溶けるようですが、細粒にすることで溶けなくなりました。
ポンタールは疎水性のため、全く溶けず。

次に、種々の薬剤を簡易懸濁法のに準じて、実際に溶かし、チューブを通過するかどうか実験しました。
使った薬剤はラシックス錠、セルベックスカプセル、パナルジン錠・細粒です。
チューブを通過したのは、ラシックス錠、セルベックスカプセル、パナルジン錠(予め錠剤に亀裂を入れたもの)。
一方、パナルジン細粒は水に溶けず、無理にチューブを通そうとするも、チューブが閉塞。

細粒という剤型は、錠剤が服用できない患者さんのために作られたものです。
そのため、水に溶けるかどうかはあまり関係ないみたいです。
もちろん簡易懸濁を念頭に置いて作られたものでもありません。
そのため、錠剤やカプセルよりも細粒の方が溶けにくいということが良くあるようです。
そして簡易懸濁や胃瘻でこれを使うとなると、チューブが閉塞してしまいます。
以前は、粉砕指示の患者さんで、錠剤やカプセルを細粒に変えてもらったことがよくありました。
その際に投与経路や投与法の確認はしていなかったです。
何も考えてなかったし、何も知らなかったですね。。。
今後は投与経路、投与法の確認を必ずしていこうと思いました。

次はタケプロンOD錠を水と熱湯で溶かす実習。
水はうまく拡散しましたが、熱湯はうまく拡散せず固まりになってしまいました。
これのチューブ通過試験もしましたが、熱湯の方はうまく通過せず、残渣ができてしまいました。

これは知らないとどうしようもないですし、
知ったからには実際に指導する際は注意しなければならないですね。
ランソプラゾールに関しては、日医工のOD錠はシングルユニットになっていることで、
お湯でも固まらないようです。(タケプロンはマルチプルユニット)
どうやらタケプロンの顆粒に含まれるマグロゴール6000が影響しているようです。
マクロゴール6000は56~61度で凝固するとのことです。
タケプロンはカプセルにもマクロゴール6000が含まれるので、同じ現象が起きると思われます。

続きまして、マグミットとメネシットの配合変化について。
どちらもを一緒に入れたものは、黒色の沈殿ができました。
これはどうしてか?
メネシットの成分であるL-dopaがアルカリ性下において、酸化分解し、メラニンを生じ黒色化するようです。
こうなるとメネシット中のL-dopaの含量が大幅に低下し、薬効が減少してしまいますね。
同時投与しなければ問題なく、撹拌しなければさほど低下しないようです。
参考資料↓
http://www.kyujinkai-mc.or.jp/pdf/yakuzai/h17_iryouyakugaku.pdf#search='%E3%83%89%E3%83%91%E3%83%9F%E3%83%B3+%E9%85%B8%E5%8C%96%E3%83%9E%E3%82%B0%E3%83%8D%E3%82%B7%E3%82%A6%E3%83%A0'

この現象は数か月前に知り、錠剤のままの内服でも口が黒くなるという例を聞いたことがあります。
患者さんで同時に服用されている方もいらっしゃいましたが、特に黒くなることなく飲めていました。
簡易懸濁や粉砕で処方される際は、十分に注意しましょう!

そして、次が衝撃の実習でした。
エパデールがポリスチレンの容器を溶かしてしまいました。
なんでも、介護施設でエパデールを溶解させるために容器の中に水を入れ、エパデールを入れ、
マドラーで攪拌し放置していたら、マドラーが溶けていたとのことで、この現象に気づかれたようです。
詳細は以下の論文を参考にされてください。
セルベックスでも同様の現象が起こるようです。
ポリスチレンには有害物質も含まれているので、簡易懸濁等の際には十分な注意が必要です。

最後に、アルロイドGのチューブ通過試験。
粘着性が強く、見事に通過しませんでした。
もしこの現象が現場で起こったらどうでしょう?
おそらく水を入れて、粘稠度を下げようとするのではないでしょうか。
でもそれをしてしまうと、アルロイドの薬効が得られなくなってしまいますね。
薬を渡すだけでなく、その後に何が起こるのか。
そういったことにも気を使いながら薬剤師をしていく必要があると強く感じました。

このソルミランは、エパデールを服用した時に感じる青臭さの戻り臭を抑えるために開発された薬剤で、
仁丹で有名な森下仁丹が製造をしています。
剤型は小さくなり、戻り臭が少なくなったようですが、逆に歯に詰まってしまうことが不評のようです。

先日カンブリア宮殿で森下仁丹が紹介され、カプセルの技術が取り上げられていましたが、
ソルミランにもそういった技術が応用されているのではないかと思います。

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2013年11月25日 (月)

勉強会まとめ:在宅で活用する栄養管理と簡易懸濁法の知識(考察編-1)

前回勉強会の内容を書きましたが、今回はその考察を書きます。

まずは経腸栄養剤の苦味について。
たくさんの成分を複合しているので、これといった原因は難しいのですが、
やはりアミノ酸が原因のようです。
特に必須アミノ酸は苦味が出やすいようですね。
ラコールはアミノ酸が入っていないこともあり、飲みやすかったです。

エレンタールもツインラインもフレーバーを使えば美味しく飲めました。
フレーバーのすごさを実感しました。

フレーバーって甘い味が多く、聞いた感じは美味しそうに聞こえます。
でも先生がおっしゃっていたように、
経腸栄養剤は、食事の代わりに摂るものなのです。
そういったことを考慮すると、コンソメやコーンスープ味というのが有用なのだと感じました。
また、固形のゼリーにできるものもあり、それも有用だと感じました。
ただ、毎日同じ味では飽きそうなので、うまく使い分ける必要があるように思います。

あとフレーバーについては、フレーバーがあるかどうかを知っておく必要があると思います。
でもこういった薬剤の処方頻度は低く、フレーバーの存在自体を知る機会が少ないように思います。
私は調剤薬局で7年働きましたが、恥ずかしながらラコールのフレーバーがあることを知らなかったです。
各自で情報収集することも大切ですが、メーカー、卸から情報提供があるとありがたいですね。
ラコールのフレーバーについては、熊谷先生のブログに取り上げられていたので、リンクを貼っておきます。
http://www.chem.kindai.ac.jp/class/biophys/pH.htm
ゴマ味は発売約1年で発売中止になったようですが…

次に、タンパク質の酸変性について。
今回はラコールにポカリスエット、OS-1を入れると、白い物質が析出しました。
ポカリスエット、OS-1のpHがだいたい3~4とのことですので、それにより酸変性をしたようです。
分かりやすいページがあったので、そのリンクを貼っておきます。
http://www.chem.kindai.ac.jp/class/biophys/pH.htm
水素結合なども絡んでの変性ですね。
変性は不可逆反応なので、元には戻りません。
懐かしい知識です。

経腸栄養剤はあまり美味しくなく、毎日続けると飽きてしまうので、
患者さんが勝手に飲みやすくするために何かを混ぜるということも十分に考えられます。
経腸栄養剤ではこういった服用方法をしていないかを確認し、
必要に応じてフレーバーを勧めることも薬剤師にとって大切な働きだと感じました。

明日は、簡易懸濁法のの考察です。

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